Kontrole zwolnień lekarskich. ZUS na tropie nieprawidłowości

W ciągu pierwszych dziewięciu miesięcy 2024 r. pomorskie oddziały Zakładu Ubezpieczeń Społecznych podczas kontroli zwolnień lekarskich stwierdziły nieprawidłowości w prawie 1,7 tys. przypadkach. Kwota zakwestionowanych zasiłków przekroczyła 2,2 mln zł.

ZUS prowadzi dwa rodzaje kontroli zwolnień lekarskich. Sprawdza prawidłowość ich wykorzystania i prawidłowość orzekania o czasowej niezdolności do pracy oraz wystawiania zaświadczeń lekarskich. W pierwszym przypadku analizuje, czy chory wykorzystuje zwolnienie zgodnie z jego przeznaczeniem i stosuje się do zaleceń lekarza, a nie np. dorabia czy bierze udział w zawodach sportowych. W drugim, lekarze orzecznicy weryfikują, czy osoba na zwolnieniu lekarskim nadal jest chora, a tym samym niezdolna do pracy. Kontrole to zadanie ustawowe. Trzeba pamiętać, że środki, z których ZUS wypłaca zasiłki pochodzą ze składek na ubezpieczenie chorobowe od wszystkich ubezpieczonych.



Od stycznia do września tego roku lekarze orzecznicy ZUS z Gdańska i Słupska wydali 11,3 tys. orzeczeń w sprawie zwolnień lekarskich. Ich efekt to 923 przypadki, gdzie kontrolowanych uznano za zdolnych do pracy i zwolnienia skrócone łącznie o blisko 7 tys. dni, czyli prawie 19 lat. W sumie, w wyniku takich kontroli, cofnięto zasiłki chorobowe w kwocie, która przekracza 791 tys. zł. Podczas tego rodzaju kontroli lekarze orzecznicy sprawdzają czy ubezpieczony, który korzysta ze zwolnienia, nadal jest chory i czy należy kontynuować zwolnienie, czy też trzeba je skrócić. Lekarz orzecznik może przeprowadzić badanie, ale także wystawić skierowanie na badanie specjalistyczne. Może też poprosić o udostępnienie dokumentacji medycznej czy zlecić wykonanie badań pomocniczych. Jeżeli stwierdzono nieprawidłowości ZUS wydaje decyzję o odmowie prawa do świadczeń lub obowiązku zwrotu nienależnie pobranych zasiłków.

Do obu rodzajów kontroli typuje się najczęściej zwolnienia, które m.in. budzą wątpliwości z uwagi na okres niezdolności do pracy nieadekwatny do schorzenia, czy przypadki, w których ubezpieczony dostaje kolejne zwolnienia od różnych lekarzy na różne schorzenia. Zawraca się też uwagę na tych, którzy nie stawił się na badanie przez lekarza orzecznika w wyznaczonym terminie lub wcześniej dopuścili się nadużyć.